Formulaire nouveau patient

Politique des rendez-vous

Dans l'éventualité où votre rendez-vous n'aurait pas pu être confirmé 24 heures à l'avance, nous nous réservons le droit de l'annuler. Ainsi, un autre patient pourrait en bénéficier. Veuillez nous aviser 48 heures à l'avance pour tout changement.

Je m'engage à assurer les frais de consultation et de traitement. En cas de non-paiement après 90 jours de la visite, j'ai été informé(e) que la clinique dentaire pourrait avoir recours à un service de recouvrement et des frais additionnels s'appliqueront.

Je, soussigné(e), déclare avoir lu, compris, m'être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire ci-dessus au meilleur de mes connaissances. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé.

J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du dentiste traitant. Par la présente, je suis informé(e) de mon droit de consulter mon dossier, de demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.